Angaben zur Kontaktperson Name/n: Vorname/n: Geburtsjahr: Straße, Nr: Postleitzahl: Ort: Telefonnummer: Mobil: E-Mail-Adresse: * Angaben zum Patienten: Name/n: Vorname/n: Geburtsjahr: Straße, Nr: Postleitzahl: Ort: Telefonnummer: Mobil: E-Mail-Adresse: Gewicht (kg): Größe (cm): Diagnosen / Krankheitsbild: Bitte markieren Sie mit einem Kreuz und falls nötig ergänzen Sie bitte in den dafűr vorgesehenen Felder Allergien Schlaganfall Asthma Parkinson Rheuma Osteoporose Herzinfarkt Hypertonie Multiple Sklerose Krebs Depression Geschwäche Inkontinenz Demenz Beginn Demenz Alzheimer Herzinsuffizienz HIV Andere Bitte schildern Sie den aktuellen Krankheitsverlauf z.B. bei Demenz oder Parkinson wie Aggressivität,Orientierungsstörung en (zeit,raum),psychische Störungen Pflegestufe Wenn ja, welche: keine 0 1 2 3 4 5 Beantragt: Ja Nein Falls Sie noch keine Pflegestufe beantragt haben, können wir Ihnen behilflich sein und fűr Sie alle erforderlichen Schritte in die Wege leiten. Bitte lassen Sie es uns wissen. Pflegedienst Erfolgt eine Versorgung durch einen Pflegedienst: Ja Nein Wie oft ist der Pflegedienst vor Ort Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst An-/auskleiden braucht Hilfe selbständig komplett hilfsbedűrftig Toilettengang braucht Hilfe selbständig komplett hilfsbedűrftig Kommunikationseinschränkung Sprache Sehkraft Hörvermögen keine Essen / Trinken braucht Hilfe selbständig komplett hilfsbedűrftig Körperpflege selbständig teilweise selbständig unter Anleitung komplett Unterstűtzung Bewegung selbständig mit Unterstűtzung űberwiegend im Rollstuhl bettlägerig Weitere nennenswerte Einschränkungen Hilfsmittel Anforderungen an das Personal Geschlecht Frau Mann egal Alter 20-30 jahre 31-40 jahre 41-50 jahre 51-60 jahre Sprachkenntnisse sehr gut gut befriedigend ausreichend Fűhrerschein Ja, mit Fahrpraxis da Fahrzeug vorhanden unwichtig Raucher Nichtraucher Ja, aber nur draußen egal Gewűnschte / Hausarbeiten Reinigung / Putzen Kochen Einkaufen Waschen / Bűgeln Ab wann ist die Betreuungskraft erwűnscht? Welche weiteren Erwartungen und Wűnsche haben Sie an unsere Mitarbeitern? Lage Großstadt - Zentral Großstadt - Außerhalb Kleinstadt Dorf ländlich öffentliche Verkehrsmittel ca. 5 min ca. 10 min ca. 15 min 15 min + Wohnsituation Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Sonstig Einkaufsmöglichkeiten, zu Fuss ca. 5 min ca. 10 min ca. 15 min 15 min + Personen, die im Haushalt leben 1 Person 2 Personen 3 Personen 3 Personen + Ehepartner Kinder Enkel Der Pflegekraft steht zur Verfűgung Internet Internet kann auf Wunsch eingerichtet werden TV Telefon 1 Zimmer (abschließbar) 2 Zimmer oder mehr Badezimmer separat Bad (mitbenutzung) Für die weiteren Personen im Haushalt soll mitgekocht und mitgewaschen werden keine weiteren Personen Notwendige Nachteinsätze keine 1-2 mal 3-4 mal mehr als 4 Bitte schildern Sie einen Tagesablauf in kurzen Sätzen Hier können Sie noch weitere Anliegen und Informationen notieren: Ja, ich stimme zu Sie stimmen zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@herzlichehand24.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung Senden
